重要演辭

立法會：食物及衞生局局長就「藥物名冊及藥物資助制度」動議辯論總結發言（只有中文）

　　以下是食物及衞生局局長高永文今日（五月二十三日）在立法會會議上就「藥物名冊及藥物資助制度」動議辯論的總結發言：

主席：

　　首先，我感謝各位議員就議案及修正案所發表的寶貴意見。現在我謹就議員提出的主要問題作出回應。

　　就第一個問題，有關是否需要存在藥物名冊的制度，香港的公共醫療服務獲政府大幅資助，收費一般為市民大眾所能負擔。我們亦致力確保不會有人因經濟困難而得不到適切的醫療服務。不過，正如剛才包括麥美娟議員、陳恒鑌議員、梁美芬議員及陳婉嫻議員等多位議員指出，現時的藥物費用，尤其是新的藥物，特別是癌症標靶藥十分昂貴，動輒一個療程的費用數以十萬計。

　　藥物名冊的主要目的，正如剛才數位議員，包括何俊仁議員、張超雄議員及易志明議員指出，是處理在面對新科技及新的昂貴醫療服務，包括藥物的情況下，每個國家也面對相同問題，若我們沒有一份標準藥物名冊，很多地方有postal allocation這名詞，即是有些病人患有不同疾病，即使是同一疾病，需要用同樣的藥物，也可能因為居住在不同地方，就近不同的醫院，可能得到不一樣的處理。有很多主要以公立醫療體系為主的外國地方，例如英國的醫療體系，也有這種情況出現，因此才要成立特別的機構，例如英國設有名為「NICE」（The National Institute for Health and Clinical Excellence）的獨立機構，用以進行這項工作，為新藥物及科技作出科技評估。

　　因此，醫院管理局（醫管局）亦在二○○五年七月起實施藥物名冊，目的是透過統一醫管局的藥物及用藥政策，確保病人可公平地獲處方獲驗證為有效、安全及具成本效益的藥物。當然，在成立藥物名冊的機制時，很多議員也提出，最重要的是評估機制，即是該如何進行檢討、由誰檢討及過程為何等。

　　原議案及修正案建議醫管局應進一步擴大藥物名冊，改善藥物名冊的檢討機制、在檢討過程中加入更多持份者，以及提高議決藥物是否納入藥物名冊的過程的透明度。有關這原則，我是贊成的。正如我在開場發言時提及，醫管局設有有效的機制，定期評估新藥和檢討藥物名冊內的藥物名單。醫管局的藥物建議委員會正是這機制，成員包括醫生、臨床藥理學家及藥劑師，每三個月有系統地評估新藥物。至於有關這委員會的組成，我稍後再說。

　　首先，在檢討中應採用哪些準則，其實多位議員也就此發表了意見，包括有議員指出，應該使用一些十分客觀的準則，例如「QALY」（quality-adjusted life-year），即是以質量調整的生命時數作參考，但有議員指出現時機制只視乎誰有較大聲音或只考慮金錢，我則不贊成，因我亦曾親身參與藥物建議委員會的工作。若採用極為客觀的準則，例如「QALY」的參數，也有很多不同批評指出，這機制完全沒有彈性，不能包含價值判斷的機制，全部是以方程式計算，判斷在（準則）線以上或以下，對於這種硬性機制，有很多國家的不同專家也作出批評。

　　至於有議員提出，採用醫療科技評估機制（Health Technology Assessment），似乎這是一個較可行的方法，因為可納入其他的考慮，但這機制始終需要一群具專業代表性的人士，從各方面討論，然後作出決定。因此，我可以告訴大家，這機制中涉及的專家承受很大壓力。我較早時在醫管局工作時，曾邀請其他人士參與這委員會的工作，這些專家當然一方面認為這是榮幸，可運用他們的專業知識；另一方面，他們很恐懼在這機制中，需要面對各方面不同訴求的龐大壓力。因此，在這機制中，我稍後也會提到，我們會盡量排除涉及一些存在既有利益的人士。

　　正如我所說，這機制每三個月便會有系統地作出判斷，並公布其後三個月需要評估哪些藥物，讓大家知道。藥物建議委員會及用藥評估委員會轄下設有專家小組，當我們討論不同藥物時，的確需要該科的專家提供多些意見。檢討過程採用實證為本的方針和特定的評審準則，依循有關療效、安全性及成本效益，並考慮各個因素，包括國際間的建議。我需要在此特別提出，香港醫療體系的規模較小。以英國為例，其人口數量是香港的八倍，當地可成立獨立機制；但在香港，剛才也有議員提出，若所有事項也成立獨立於醫管局的機制，如此架床疊屋也不是辦法。因此，我們現行的機制是一個靈活的機制，當中有專業人士，包括藥劑師。有數位藥劑師專職檢視國際間所有有關新藥及同類藥物的科學文獻，然後作出比較。我們亦希望參考其他國際間同類的機構，例如我剛才提及英國的「NICE」及澳大利亞的「PBS」（Pharmaceutical Benefits Scheme）等機制，他們已進行同類的評估，然後作出建議，及曾考慮甚麼因素。本港的專家在考慮所有評估的因素、其他國家的建議後，以及建議的原因後，再因應科技的轉變、藥物類別、疾病情況、病人用藥的依從性、生活質素、用藥的實際經驗、與替代藥物的比較等。在此也要提出，有很多新藥物，推出之前可能沒有同類的藥物，這些是新類別的藥物，可能以前有些疾病一直沒有藥物可治療，現時有新藥物，但這些藥物只佔少數，很多新開發的藥物，其實之前已有很多同類的藥物。當然，有些人可能指出，一些較舊的藥物一定較差，對此有些情況是對的，但不是在所有情況下也對。專家小組最困難的工作，就是比較同類的藥物，若它們的療效相若，但哪種比較好，當時便需要考慮成本效益。

　　政府認同議員提及，檢討藥物名冊機制過程的透明度，以及加強病人參與的重要性。事實上，醫管局為提高引入新藥物決策過程的透明度，以及加強與病人組織的溝通，把藥物建議委員會的專業名單、會議所討論的藥物名單、每宗申請納入藥物名冊成為新藥物的決定，以及在評估申請時經審閱的參考文獻等，上載至醫管局的內聯網和互聯網。

　　在此需要談我剛才提到的問題，有數位議員也提及有關透明度的問題，包括麥美娟議員及陳恒鑌議員等，亦有議員提出不希望架構重疊，但正如我剛才提出，個別的專業委員的壓力實在很大，因此在機制中若引入有自身利益的人士，包括藥廠代表或病人，其實對專家帶來很大壓力，至於公開所有討論的內容，也可能妨礙專家自由發表意見。因此，我們存有很好的申報制度，所有專家，若他們在研發藥物的過程中曾接受藥廠的資助或研究等，也需要申報所有利益。若建議有病人代表參與委員會，議員也提出了很多例子，這些例子都是真確的，我沒有原因質疑大家提出這些例子，很多病人也很痛苦。專家在委員會中要如何面對這些病人的哭訴，如何做出理性地發表意見及建議是很困難的。因此，我希望大家諒解，維持這機制現行的架構是有原因的。

　　醫管局一直致力與病人團體保持聯繫，就彌補機制中沒有病人直接參與的不足，醫管局會積極聽取病人對藥物名冊的意見。為進一步加強透明度和病人的參與，醫管局在二○○九年設立正式諮詢機制，每年就藥物名冊和撒瑪利亞基金與病人團體舉行諮詢會，除了告知病人團體有關藥物名冊和撒瑪利亞基金的最新發展外，亦透過諮詢會了解他們的主要關注事項，聽取他們的意見。諮詢會結束後，病人團體會獲邀提交意見。醫管局會把他們的意見和建議提交相關的委員會考慮及跟進。為進一步加強病人的參與，醫管局於二○一一年設立新的平台，讓醫管局行政總裁定期與病人代表會面，聽取他們在各個病人服務範疇上的意見。這個平台亦為藥物名冊相關事宜提供額外渠道，與病人保持溝通。

　　有關撒瑪利亞基金，我不在此談其歷史。其實在任何時候，所有國家的醫療體系也面對不同的新科技及新藥物，而這些藥物，正如剛才所說，是十分昂貴的。實際上，若在財政上有限制，我相信沒有一個政府能就所有藥物來者不拒，在不作任何詢問下便自動免費提供，或在常規藥物中提供。因此，每個政府或醫療體系基本上也需要經歷一個痛苦的過程，取決哪些藥物首先納入名冊，哪些稍後才納入。有很多議員提出要爭取多些資源，我肯定醫管局及食物及衞生局也正進行，財政司司長也因應我們的爭取，盡量向我們撥出資源。但是，就藥物的資源方面，除非如撒瑪利亞基金般設有資產審查機制，然後作出資助，若是所有病人也可以使用的藥物，撥出的資源便屬經常性的資源，即是每年重複需要的資源，並不是一次性的資源，故做法有很大差異。

　　就此，政府於上個財政年度向基金增撥100億元，以維持基金未來約十年的運作。有關撥款亦容許醫管局放寬基金的經濟審查評估準則，惠及更多病人。就評審準則，多位議員也發表了意見，包括麥美娟議員及多位議員提出，我們需要考慮病人及其家庭的資產。在常規的醫療服務中，每日100元住院費，包涵所有費用、每種藥物10元，以及每次門診診症收費數十元等，這些收費，不會審查及考慮病人的儲蓄。若突然使用一次性的，或間中使用大量資金時，才需要考慮其儲蓄。若不考慮其儲蓄，只考慮每月的收入，若病人沒有儲蓄，只有每月的收入，而收入超出評審準則，即使訂立如何寬鬆的準則，也會有病人超出每月收入的準則。在這情況下，若不再檢視其積蓄，情況便不妙，如果病人沒有積蓄，可能需要借貸。因此，引入積蓄審查機制的作用是保障其積蓄，不會如一些議員所說，需要一次過耗盡所有積蓄。有議員指出，即使每次保障病人只需使用積蓄的20%至30%，在數年後也會花光所有積蓄，這是不應該發生的。

　　因為由二○一二年九月一日起，醫管局放寬申請基金自費藥物的經濟審查。在釐定病人的「每年可動用財務資源」時，我們引入了一項新增的豁免額，即「可動用資產總值豁免額」，按病人的家庭人數，從可動用資產中扣減一筆款項後，才作計算。在扣減一筆款項後，在剩下的可動用資源中亦引入了機制，保障病人不會使用超過可動用資源最初是30%，有議員也提到，後來已減低至20%。這是每年也應該考慮的事宜，故應該不會出現每年使用20%，在五年後便會花光所有資產。相反地，這機制是要保障病人任何時候也可保留80%的積蓄。

　　撒瑪利亞基金的經濟審查準則以家庭為單位，這也吸引了部分議員的評論，包括麥美娟議員。與其他由公帑提供的安全網比較，例如綜合社會保障援助計劃等，做法一致。基於家庭是社會的基本單位，我們鼓勵同一家庭內的成員應互相扶持。因此，對有特別建議指應以個人為準則，對此我有保留。當然，優化、監察和改善基金的機制，以及擴大其資助範圍是一項長期應該進行的工作。展望將來，會繼續確保基金得到適當運用，醫管局亦會同時採用這機制，檢討其涵蓋範圍，以及可否繼續優化資產審查的機制。

　　接着要談及公共醫療系統藥物開支方面，不少議員在辯論中提到，醫管局應增加在藥物方面的開支，確保藥物方面的財政資源充足，以及確保病人得到合適的藥物。但亦有議員同時指出，明白香港現時投放了生產總值約5.2%的資源，以支持現行的醫療體系，在這方面，與其他很多國家比較，這比例相對較低。但與此同時，我相信大家也明白，《基本法》保障了香港的低稅制，故在低稅制的情況下，我們能使用相等於生產總值的5.2%的資源，但其實已相等於政府整體經常性開支接近17%的資源，以提供現行醫療體系的服務，大家需知道這背景，我們才可再討論下去。

　　首先，我將回應議員就公共醫療系統藥物開支方面的意見和建議。醫管局轄下聯網和醫院每年均會根據醫管局的策略性規劃及其服務發展需要，制定周年計劃，列出為滿足服務地區需求而定的策略、重點措施和服務目標。在這方面，大家會明白，醫院每年制定周年計劃提交予醫管局時，均需經過一個過程，考慮來年的服務重點為何，尤其就那些需改善的範疇，需有一個優先次序排列，在這方面，藥物肯定是其中一項。但除了藥物外，還有很多服務範疇我們也想改善，故同時要在相同的資源來源當中進行競爭，即向財政司司長爭取新資源。因此，醫管局會向各醫院聯網作出整體性的撥款，而各聯網會因應其服務需求的實際情況，靈活調動資源，包括藥物資源。

　　醫管局近年的用藥開支其實已有大幅上升。在過去五個年度，由二○○八至○九年度的24億元上升至二○一二至一三年度的37.5億元，升幅超過五成；而醫管局用於購買藥物的開支每年亦有超過百分之十的增長，即由二○○八至○九年度的27.9億元上升至二○一二至一三年度的47.3億元。由於藥物與其他臨床治療同樣重要，而藥物開支只是整體公共醫療服務的其中一環，調動撥款時，醫管局會參考整體及各項相關的因素，以作出最適切及全面的安排。

　　議員提到醫管局應確保病人得到合適的藥物。現時，藥物名冊內共有超過1 300種藥物，而該等藥物全部均經過上述提及的嚴謹、客觀和具科學實證的過程，才獲決定納入藥物名冊下。同時，已屬過時或不再需要的藥物，會從藥物名冊中剔除。因此，有議員提到我們將一些新藥物從藥物名冊中剔除，這是不會的。問題在於，這些藥物必須經過一個嚴謹的過程，才能列入藥物名冊內，這點是真的。而個別專用藥物的臨床適用情況亦會視乎情況予以修訂，這並非指不同藥物，而是指同一藥物究竟可用於哪些人身上，甚至用於患相同疾病的人身上，病情嚴重程度不同，情況也不同。希望議員明白，當中大家提出了一些例子，有些病人曾獲醫管局提供非常昂貴的藥物，其後又覺得不應使用，這些個案不時也有向我反映，接到意見我必定會跟醫管局核實，但要明白情況是，醫管局專家是按照每名病人的情況，包括臨床情況，雖然是相同疾病，但當中可能有不同的嚴重程度，究竟是否適合用這種藥；亦要考慮這病人實際上已用過這種藥物，在其身上是否有療效。有些情況真的向我作出反映，我也需找專家了解，因為病人已用過這種昂貴的藥物，已嘗試了一、兩年，確實已到了一個地步，是專家認為這種藥物在這病人身上已再沒有療效。在這情況下，我當然理解到病人或為這些病人爭取的議員，他們仍會繼續爭取，若社會上有些善心人士，再資助這病人繼續使用那些藥物，給病人一點希望，這是社會上互相支持的精神，但希望大家明白，若這資源用了在一個病人身上，大家明白會有一個考慮，就是相同的資源便不能應用在其他更有用的地方，我們的專家作這決定時，也是一個痛苦決定，真的覺得這病人沒有產生任何治療效用，便沒理由再需要使用那藥物。

　　麥美娟議員在原議案提出，政府應就病人及其家庭在購買自費藥物方面提供稅務減免，王國興議員亦大力附和這建議。我們認為，任何稅務制度的改動，將涉及多個政策局及部門，對於香港整體的醫療系統、醫療融資及經濟環境都有深遠影響，必須小心研究，並經社會廣泛討論。至於有議員，包括王國興議員亦提到，若稅務寬免是應用於一個會影響我們整體醫療融資，包括公私營平衡這方面，整個醫療體系改革裏一個較大的範疇，其實我們已表明會積極研究，包括當我們將來實施自願私人醫療保險時，會否考慮引入稅務寬免，作為一個更大誘因吸引更多中產人士使用自願私人醫療保險，這方面我們會較積極考慮，若只是在藥物方面作此考慮，我便會有所保留。

　　總結而言，正如我在開場發言提及，基於世界衞生組織一直以來也提倡「基要藥物」的概念。這「基要藥物」概念是以公平的原則，希望所有基本有效的藥物，能讓所有人也可使用，而不會出現在一個地方有這藥物，但在另一間醫院則沒有。醫管局制訂統一藥物名冊，並繼續維持藥物名冊有效的實施，我認為是有需要的。自藥物名冊於二○○五年七月推行以來，至二○一三年三月三十一日，醫管局已把超過110種新藥物引入藥物名冊，當中包括收取標準費用而有效的14種通用藥物及59種專用藥物。同時，醫管局近年一直擴大撒瑪利亞基金安全網的資助範圍，使更多病人受惠。自藥物名冊推行以來，醫管局分階段將18種自費藥物納入撒瑪利亞基金涵蓋範圍，並擴大了12種藥物的臨床應用。與此同時，醫管局亦把7種原屬基金涵蓋的自費藥物及21種自費藥物，轉為藥物名冊的專用藥物，以標準收費提供予符合特定臨床情況的病人。此外，截至本年三月，有另外9種癌症藥物獲關愛基金醫療援助計劃資助。

　　大家可以看見，藥物名冊是公共醫療藥物應用的一個重要基石。因應醫療科技持續及迅速的發展步伐，此機制正如議員大家的期望，是有需要將藥物名冊不斷更新，包括在標準藥物部分，將有些不需應用、已過時的藥物剔除，然後將其他自費藥物，經評估後將其移到標準藥物或專用藥物的類別當中，凡此種種的恆常檢討，是吸納新醫療科技於體系內的一部分。這機制不但使本港醫療的用藥政策能夠配合國際發展，更可有效確保新藥持續引入公營醫療系統。政府當局及醫管局將會繼續基於公平和有效的方法運用公共資源，以利用有限的公共資源為更多病人提供醫療服務，並繼續加強為有需要的病人提供資助以應付需自費購買的藥物開支的措施。

　　總結來說，這機制是有需要的，將其取消我相信是不可行的，但正如我剛才所說，要持續引入一些新考慮，一直將其推進。我非常同意議員提到機制的改善，以及機制透明度的重要性，但希望議員聽到我的解釋後，能明白有關的透明度其實已在一直改善，但有些建議，包括引入一個利益團體於這機制內，我是有保留的。

　　總結來說，我十分欣喜，我覺得議員在這討論當中所提供的意見非常成熟，有針對性和建設性。我希望各位議員會繼續支持我們在這方面的努力工作。主席，我謹此陳辭。


完

２０１３年５月２３日（星期四）
香港時間１９時３７分