答覆立法會問題

立法會十六題：藥物事故

　　以下為今日（六月十八日）在立法會會議上劉慧卿議員的提問和食物及衞生局局長周一嶽的書面答覆：

問題：

　　據報，醫院管理局（醫管局）新界東聯網自二○○六年四月起，實施經修訂的「三核五對」程序，以減少派錯藥的情況。然而，該聯網轄下的沙田醫院於上月仍發生一宗藥物事故，醫護人員連續七天派發了錯誤的藥物給一名長者病人服用。就此，政府可否告知本會，是否知悉：

(一)　醫管局有否徹查上述事故；若有，結果為何；若否，原因為何；

(二)　該聯網自實施經修訂的「三核五對」程序以來，轄下公立醫院的藥物事故數目，與之前兩年的數字比較如何；

(三)　鑑於該聯網的行政總監曾於去年九月表示，在實施「三核五對」程序後，派藥程序仍有可導致派錯藥的漏洞，而這些漏洞主要是醫護人員弄錯藥物或病人、員工換班時溝通不足，以及醫生的藥物處方太潦草，醫管局有何措施堵塞這些漏洞；

(四)　鑑於有專家指出，近年病人的檢查及化驗項目不斷增加，令醫護人員核對資料的難度提高，醫管局有否評估現時是否有足夠的前線人手進行「三核五對」程序；若有足夠的人手，詳情為何；若否，原因為何；及

(五)　鑑於醫管局曾於去年九月表示正研究將病房派藥程序電子化，該項計劃的最新進展為何？

答覆：

主席女士：

(一)　有關事件發生於今年五月十四日，一名威爾斯親王醫院的護士誤將病人甲的藥物處方記錄存放至病人乙的醫療記錄內。隨後病人乙連同有關醫療記錄於同日轉往沙田醫院。沙田醫院的醫生為病人乙診斷及參考其在威爾斯親王醫院的治療記錄後為他處方藥物。由於當時醫生並無察覺病人乙的醫療記錄內錯誤夾附了病人甲的藥物處方記錄，故錯誤根據該記錄處方一項病人乙本來無須服用的藥物（低劑量的降血壓藥物 Lisinopril )予病人乙。及後，該醫生在翻看病人醫療記錄時發現錯誤夾附的病人甲藥物處方記錄，便立即停止處方該項藥物及向病人乙解釋有關情況。醫生替病人乙檢驗後，確定其身體情況穩定及對該項藥物沒有任何不良反應。病人亦已於五月二十三日康復出院。院方亦確定沒有其他病人受今次事件影響。

　　另一方面，由於威爾斯親王醫院的護士誤將病人甲的藥物處方記錄存放至病人乙的醫療記錄後，無法在病人甲的醫療記錄內找到上述藥物處方記錄。他其後已通知醫生再處方一張新的藥物記錄於病人甲，故病人甲的病情並沒有受到任何影響。

　　威爾斯親王醫院和沙田醫院均高度重視此事件，並已經透過醫院事故報系統向醫院聯網管理層呈報。調查結果顯示有關事件是由個別人員疏忽所致，而院方已對有關員工作出訓示，並提醒前線醫護人員必須妥善存放和核對病人醫療記錄和藥物處方記錄，並嚴格遵守有關藥物處方指引。如發現問題或遇有遺失，應即時向主管報告，以提高警覺，並作出跟進。

(二)至(五)　新界東聯網自二○○六年四月實施新修訂的「三核五對」程序。從二○○六年五月至二○○七年四月，聯網轄下公立醫院護士錯派藥物之事故數目為71宗，而實施新程序前十二個月內(二○○五年四月至二○○六年三月)則有106宗該類事故，反映有關個案在實施新程序後減少達31%。醫管局在二○○四年或以前並無有系統地記錄護士錯派藥物的數目，因此未能提供準確數據。

　　醫管局一直對正確處理藥物非常重視，並致力推行多項措施及改善現有系統設計。其中包括 (i)於二○○四年制訂確認病人身份的護理守則，並在二○○五年制訂藥物安全自我評估的指引，以提高前線人員對確認病人身份的警覺性。(ii)自二○○七年四月起，醫護人員可透過一站式之電子醫事報系統(Advanced Incidents Reporting System)報相關的藥物事故，研究事故成因，並從中學習。(iii)改善住院病人確認身份之手的設計，將重要身份資料的字體放大，以方便醫護人員確認病人資料。

　　「三核五對」是護理工作之基本原則及運作程序。醫管局一直致力加強教育所有前線醫護人員，以提高他們的警覺性。至於將病房派藥程序電子化涉及不同的步驟和考慮，醫管局正在研究有關的可行性。




完

２００８年６月１８日（星期三）
香港時間１２時０３分