答覆立法會問題
立法會十五題：安老院舍的派藥程序
以下是今日（五月十七日）在立法會會議上李國英議員的提問和衞生福利及食物局局長周一嶽的書面答覆：
問題：
關於近期懷疑發生安老院舍向住院長者錯派藥物事件，政府可否告知本會：
（一） 調查該事件的進展情況，以及當局將有何跟進行動；
（二） 過去一年，當局有否接獲關於安老院錯派藥物的投訴個案；若有，個案的詳情；
（三） 過去一年，有否就上述投訴個案提出檢控；若有，檢控的宗數及結果，以及會否公布被檢控的安老院舍名稱及錯派藥物的詳情；及
（四） 有何措施完善安老院舍的派藥程序，以及加強其員工的藥物安全意識？
答覆：
主席女士：
醫院管理局（醫管局）毒理參考化驗室在二ＯＯ五年七月至二ＯＯ六年三月向各公立醫院收集因血糖過低而入住公立醫院的個案數字，發現期間共有51宗該類個案，當中23人懷疑誤服降血糖藥，其中9人是安老院舍的長者，他們當時分別居於9間安老院舍。社會福利署（社署）安老院牌照事務處（牌照處）在本年二、三月間從醫管局獲悉上述9宗涉及安老院舍的個案，並隨即展開調查。
就李國英議員的提問，我回覆如下：
（一） 上述9宗涉及安老院舍的個案，其中一宗社署去年已獲知並已完成調查及跟進工作。該個案發生於二ＯＯ五年八月，涉及一名安老院舍長者因昏迷被送往伊利沙伯醫院。伊利沙伯醫院的社區老人評估小組把個案通報社署，社署牌照處隨即跟進調查，並證實該安老院舍的一名員工在分發藥物上有失誤，引致該名院友誤服另一名院友的降血糖藥。社署牌照處已於二ＯＯ五年九月向該安老院舍發出警告信，嚴厲訓示該院舍須即時糾正及改善藥物處理的程序及覆核機制，並以書面提醒該院的保健員必須依照《安老院實務守則》的要求，謹慎履行其職責。醫管局社區老人評估小組向該院舍提供培訓，加強其員工的藥物安全及管理知識。牌照處其後多次突擊巡查該院舍（最近一次於本年四月），均發現該院舍在各項藥物管理上已作出適當改善。
其餘8宗個案，經調查後，社署牌照處認為未能確定有關安老院舍有不當地處理院友藥物。不過，社署亦與衞生署長者健康外展隊跟進，為員工提供到院培訓。
（二） 根據社署資料，由二ＯＯ五年四月一日至二ＯＯ六年三月三十一日，經該署牌照處調查後被確立的投訴個案中，5宗涉及安老院舍向院友派發藥物不當。一宗為上文答案（一）第一段所述的該宗個案，2宗涉及2間安老院舍錯派不屬於他們的藥物給兩長者服用，一宗涉及一間安老院舍弄錯一名院友服用某藥物的時間，另一宗涉及一間安老院舍給予一名院友的藥物分量不當。
（三） 社署已向該5間安老院舍發出警告信，嚴厲訓示它們須即時糾正及改善藥物處理的程序及覆核機制，並向其中3間安老院舍的4名保健員分別發出警告信或作出書面訓示。醫管局社區老人評估小組及衞生署長者健康外展隊分別為有關院舍提供藥物安全及管理知識培訓，及藥物安全講座。牌照處其後加了突擊巡查該些院舍，並發現它們在各項藥物管理上已作出適當改善。
社署牌照處會繼續密切監察上述安老院舍在處理院友藥物方面的情況，如發現有安老院舍照顧長者屢有失誤，社署不排除採取更嚴厲的處分措施，包括按《安老院條例》作出檢控或考慮拒絕院舍續牌，把屢犯過失的註冊保健員除名等，以儆效尤。同時，牌照處亦會繼續加強突擊巡查高風險的安老院舍。
二ＯＯ五年十二月十五日起，社署已實行了一項新措施，把於該日或以後因違反《安老院條例》及／或《安老院規例》並被該署成功檢控的安老院舍的名稱、地址、所干犯的罪行及被定罪的日期等資料，刊登於該署網頁，讓公眾人士參考。
（四） 當局十分關注安老院舍的藥物安全意識，以及正確處理藥物的能力。根據《安老院規例》，安老院舍內的所有藥物均須存放於安全的地方。《安老院實務守則》（二ＯＯ五年十月修訂版）進一步指明，安老院舍內的所有藥物均應加上清楚標籤，放置於安全及上鎖的地方，並由護士或保健員按照註冊醫生的處方及建議適當地提供予院友。
護士及保健員須接受藥物管理訓練。社署牌照處除了進行例行的突擊巡查外，在接獲投訴後會再進行額外的突擊巡查，亦會增加突擊巡查高風險院舍的次數。此外，衞生署長者健康外展隊一直有向安老院舍灌輸安全處理藥物的常識。為協助安老院舍改善藥物安全意識，及提升在安老院舍工作的護士及保健員處理藥物的能力，政府已先後推出多項措施，包括：
（甲） 社署修訂了保健員訓練課程的入讀資格和課程內容。由本年四月一日起，新就讀保健員訓練課程的最低學歷要求已由中三提高至中五程度，課程亦加強了有關藥物管理方面的訓練內容及時數（由以往6小時倍增至12小時），並將藥物管理列為必考課題；
（乙） 為提升保健員對醫學詞彙及藥物名稱的認識，安老照顧業技能提升計劃於早前已推出「應用的醫學詞彙及藥物的認識」課程，供現職保健員進修；及
（丙） 為協助安老院舍改善藥物安全意識，社署、衞生署及醫管局在本年四月初成立了跨部門的工作小組，共同制訂了《安老院舍員工工作指引─藥物安全須知範本》，並於四月下旬把指引分發予所有安老院舍參考。
衞生福利及食物局、社署及衞生署會與醫管局、本地藥劑師組織及安老院舍業界聯絡，探討進一步加安老院舍處理藥物的能力及知識的可行措施。
完
２００６年５月１７日（星期三）
香港時間１２時５０分